ขอรายงาน
ขอรายงาน

  • มีความประสงค์ที่จะขอรายงาน    
    *เรื่องขอข้อมูล/รายงาน :
    : ขอข้อมูลรายงาน        : ขอให้แก้ไขข้อมูล/เพิ่มเติมข้อมูล       : ขอให้ทำรายงาน :   โดยมีเอกสารตัวอย่างรายงานแนบจำนวน   รายการ

  • รายละเอียดรายงาน        
    รหัสโรค / หัตถการ :     

               ระหว่างวันที่ :   ถึงวันที่ :           


              * โดยมีรายละเอียดดังนี้ :            * เนื่องจาก :

  • ข้อมูลผู้ขอรายงาน  
     

         โดยจะขอรับงาน วันที่ :     เวลา :       
                   *ชื่อผู้ขอรายงาน :          ฝ่าย :   

                                   *Email :   เบอร์โทร :

     


  •